К числу наиболее приоритетных направлений современного акушерства относятся вопросы охраны здоровья матери и ее потомства.
Внутриутробная гибель плода (эмбриона) в большинстве случаев обусловлена патологией его развития. Гибель плода (эмбриона) не всегда сопровождается его самопроизвольным изгнанием из полости матки. Наблюдаются случаи, когда погибшее плодное яйцо внутриутробно задерживается на неопределенно долгое время.
По существующему положению (ВОЗ, 1980 г.), а также согласно данным литературы, такое состояние известно как неразвивающаяся беременность, missed abortion (несостоявшийся аборт), missed labour (несостоявшиеся роды) – в зависимости от того, наступила ли внутриутробная гибель плода до 28-ми недель или в более поздний срок.
Проблема неразвивающейся беременности чрезвычайно актуальна как в клиническом, так и в социальном аспектах, ибо частота данной патологии в структуре репродуктивных потерь довольно высока. Задержка погибшего плода (эмбриона) в матке отрицательно сказывается на последующей репродуктивной функции женщины, угрожает не только ее здоровью, но и жизни за счет гемостазиологических осложнений.
Причины неразвивающейся беременности
Наиболее частыми причинами неразвивающейся беременности являются эндокринные и иммунологические нарушения у матери: персистирующий эндометрит, хромосомные аномалии. В то же время в 26–66 % случаев причину неразвивающейся беременности выяснить не удается.
Опыт целенаправленого морфологического анализа соскобов из полости матки при неразвивающейся беременности позволил выделить 5 ее основных патоморфологических причин, в частности: воспалительные, эндокринные, аутоиммунные, хромосомные и сочетанные факторы, приводящие к отсутствию или остановке развития эмбриона.
В патогенезе неразвивающейся беременности еще много неясного. До настоящего времени остаются неизученными причины задержки плодного яйца в матке. Отсутствие отторжения плодово-плацентарного комплекса, по-видимому, связано с продолжающейся при неразвивающейся беременности функцией плаценты, которая, возможно, продолжает вырабатывать некоторые иммунодепрессивные белки и гормоны, тормозящие секреторную деятельность матки.
Согласно данным литературы, наиболее часто (у 68,8 % женщин) невынашивание по типу неразвивающейся беременности наблюдается в первом триместре.
Неразвивающаяся беременность: факторы риска
- общесоматические (заболевания щитовидной железы и др. эндокринные заболевания, хронические инфекции, аллергические заболевания, др.);
- гинекологические факторы (цитомегаловирусная инфекция, носительство ВПЧ, уреаплазменная и микоплазменная инфекция).
Однако ни один из факторов не объясняет частоты возникновения неразвивающейся беременности, т. к. причина ее, как правило, многофакторна. Более чем у половины женщин выявляется два и более факторов риска.
Неразвивающаяся беременность: рекомендации
Система обследования и ведения женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе должна включать три основных этапа:
- Патогенетически обоснованное обследование;
- Восстановительное лечение до беременности;
- Профилактическое лечение в процессе беременности, наступившей после завершения реабилитационной терапии.
I ЭТАП
Алгоритм обследования:
– УЗИ (7–9-й день цикла);
– медико-генетическое консультирование;
– исследование гормонов крови 2-5, 22–24-й дни цикла (ЛГ, ФСГ, ТТГ,Т3, Т4), антитела к ТПО, пролактин; прогестерон; эстрадиол; ДГЭА-С; 17ОП.
– бактериологическое, вирусологическое исследование содержимого цервикального канала и влагалища;
– биопсия эндометрия на 7–9-й день цикла (морфологическое, иммунологическое и микробиологическое исследование эндометрия);
– иммунологическое исследование (иммунный статус, аутоантитела);
– гемостазиологическое исследование, включающее определение показателей тромбоэластограммы, агрегационной активности тромбоцитов.
II ЭТАП
Восстановительное лечение вне беременности
| 1. | Лечение необходимо начинать с выявления урогенитальной инфекции с обязательным определением чувствительности микроорганизма к антибиотикам. Курс антибиотикотерапии не менее 7-ми дней, с обязательным контрольным исследованием не ранее 14–21-го дня после окончания лечения. |
| 2. | При выявлении хронического эндометрита по данным гистологии – сочетание антибактериальной терапии с гормональным лечением: дюфастон 10 мг 2 раза ежедневно 16–25-й день не менее 3-х менструальных циклов, учитывая высокую частоту НЛФ у женщин с невынашиванием. |
| 3. | Лечение иммунных нарушений после завершения антибактериальной терапии и контрольного исследования биоптата эндометрия. |
| 4. | Коррекция гормональных нарушений – параллельно с противовоспалительным лечением (дюфастон 10–20 мг 11–25-й день). |
| 5. | Лечение аутоиммунных состояний (положительный тест определения волчаночного антигена, высокий титр антител к фосфолипидам) следует начинать после завершения противовоспалительной и иммунокорригирующей терапии, используя минимальные эффективные дозы глюкокортикоидных препаратов (метипред 2–4 мг/сутки). В случае выявления гиперагрегации тромбоцитов или гиперкоагуляции необходимо включать дезагреганты: аспирин 50–80 мг/сутки или реополиглюкин 400,0 мл через день внутривенно капельно; трентал 1 таблетка 3 раза в день и антикоагулянты прямого действия. Обязателен гемостазиологический контроль 1 раз в 10–14 дней. |
| 6. | При выявлении высокой цитотоксической активности иммунокомпетентных клеток в эндометрии и выраженных аутоиммунных нарушениях у женщины с неразвивающейся беременностью рекомендуется: иммуноглобулин 1–2 раза до планируемой беременности, иммунотерапия лимфоцитами мужа или донора однократно. |
III ЭТАП
Принципы ведения беременности, наступившей после завершения восстановительного лечения. Основное: преемственность реабилитационной терапии, используемой в процессе беременности.
| 1. | На ранних сроках (5–7 недель) иммунотерапия аллогенными лимфоцитами мужа или донора в дозе 7–10 млн клеток по методике ФГБУ НЦОМиР. |
| 2. | С ранних сроков беременности – контроль микроценоза цервикального канала и влагалища для своевременной коррекции. |
| 3. | Женщинам, получавшим до беременности иммуноглобулинотерапию: с 5–7-ми недель – иммуноглобулин (средняя доза 20–250 мг/кг) № 2–3 до 16–18-ти недель. |
| 4. | При возникновении осложнений – госпитализация, а также госпитализация в критические и индивидуально критические сроки беременности. |
Источник: родильный дом ЦКБУправления делами Президента РФ
Автор: Г.М. Игнатова